숨은 보험금 사례 ①: 뇌경색 치료 후 누락된 수술특약 보험금 발견

진단명: 뇌경색 (I63)
환자 정보: 72세 / 남성
청구 내용: 뇌경색으로 인한 수술 및 입원 치료비 청구
청구액: 5,800,000원
누락 보험금 유형: 수술특약 미청구
누락 설명: 초기 청구 시 일반 입원·실손 항목만 청구되어 수술특약에서 보장되는 2,500,000원이 누락됨
발견 과정: 보험설계사가 정기적인 보장 점검 중 수술특약 가입 내역 확인.
최종 결과: 추가 청구를 통해 숨은 보험금 2,500,000원을 수령.

해당 고객은 평소 건강검진에서 큰 문제가 없었으나, 갑작스럽게 발생한 어지럼증과 편마비 증상으로 응급실을 찾았고
결국 뇌경색 진단을 받게 되었습니다. 즉시 뇌혈관 혈전제거술이 시행되었으며, 2주간의 입원 치료를 받았습니다.
환자 가족은 급하게 청구를 진행하면서 실손의료비와 입원비에만 집중했고, 그 과정에서 뇌경색 수술특약의 존재를 인지하지 못했습니다.

그러나 환자의 주치의 진단서를 꼼꼼히 확인하던 보험설계사는 과거 고객이 가입한 상품에
“뇌혈관질환 수술 시 1회당 250만원 지급”이라는 조항이 있다는 사실을 발견했습니다.
고객은 이미 15년 전에 가입한 상품이라 잊고 있었던 부분이었고, 청구 과정에서 누락된 상태였습니다.
설계사가 즉시 추가 청구를 진행했으나, 보험사는 ‘해당 시술이 수술의 범위에 해당되지 않는다’며 이의를 제기했습니다.
하지만 손해사정사의 자문과 관련 의료 자료를 근거로 적극 대응한 끝에 분쟁에서 승소하였고,
결국 숨은 보험금 2,500,000원을 추가 수령할 수 있었습니다.

이 사례는 긴급한 상황에서 청구할 때 서류 확인이 미흡하면 쉽게 보험금이 누락될 수 있음을 보여줍니다.
보험설계사의 꾸준한 계약 점검과 숨은 보장 확인이 고객의 큰 재정적 도움이 되었다는 점에서 매우 의미가 큽니다.

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