뇌혈관·심장질환 추가 보장, 진단명만으론 부족하다

실제 사례: 코드 하나 차이로 보장금이 반 토막

2년 차 박설계사는 뇌출혈 진단을 받은 고객의 청구를 담당했습니다. 진단서에는 ‘뇌출혈’로 표기돼 있었고, 코드는 I60(지주막하출혈)로만 명시되어 있었습니다. 보험금 일부만 지급되고, 뇌혈관질환 특약 금액은 전액 거절되었습니다.
알고 보니 보험약관상 뇌출혈(I60), 뇌경색(I63), 뇌내출혈(I61) 등 각각의 코드가 추가로 필요했고, 영상검사 소견서에도 관련 질환 기록이 빠져 있었습니다.
재진단 결과, 추가로 I61(뇌내출혈)도 발생한 사실이 확인되어, 설계사가 병원에 추가 소견서를 요청하고 코드를 보완해 보험금 전액 지급으로 연결되었습니다.

진단명 vs. 진단코드, 서류 불일치의 함정

뇌혈관·심장질환 보험금은 진단명보다 진단코드, 영상검사 결과, 소견서 내용이 훨씬 중요합니다.
특히 실무에서는 “뇌출혈”만 보고 안심했다가, 실제 보험금은 지급 거절·삭감되는 사례가 많습니다.
심장질환도 마찬가지로, 협심증(I20)과 심근경색(I21)은 지급 조건·금액이 완전히 다릅니다.

실제 상담 대화 예시

고객: “MRI도 찍고 진단서도 있는데 왜 보험금이 반밖에 안 나오죠?”
설계사: “진단서의 진단코드를 여러 개 기재해야 할 수도 있습니다. MRI 결과와 소견서에 추가 질환이 있으면, 주치의께 해당 내용을 꼭 명시해 달라고 요청하세요.”
고객: “진단코드를 제가 추가해달라고 요청해도 되나요?”
설계사: “네, 환자의 권리입니다. 필요한 코드가 빠지면 추가 기재 요청 가능하고, 그래야 보험금 전액이 지급됩니다.”

추가 보장을 위한 서류 준비 체크리스트

• 진단서에 뇌혈관질환·심장질환 코드가 모두 기재되어 있는지 확인

• 영상검사(CT, MRI) 결과지 첨부

• 의사 소견서에 모든 관련 질환이 누락 없이 기재되어 있는지 확인

• 보험약관의 지급 기준, 특약별 요구 코드 숙지

• 부족한 내용은 환자 본인이 병원에 직접 요청

자주 묻는 질문(FAQ)

Q. 진단서에 한 가지 코드만 있어도 보험금이 나오나요?
A. 일부는 지급되지만, 특약별로 요구하는 진단코드가 누락되면 추가 보장은 거절될 수 있습니다.

Q. 영상검사 결과와 진단서 내용이 다르면 어떻게 하나요?
A. 영상검사에서 새로운 질환이 확인되면, 소견서를 통해 진단서 코드 추가 요청이 가능합니다.

Q. 소견서 작성은 누구에게 부탁하나요?
A. 주치의에게 “보험금 청구 목적”임을 알리고, 진단코드 추가 및 소견서 상세 기재를 요청하세요.

실무 정리

뇌혈관·심장질환 보험 청구는 한 장의 진단서만 믿지 말고, 진단코드·영상검사·소견서 모두를 꼼꼼히 챙기세요. 환자·설계사 모두가 보험사 지급 조건을 정확히 알고 청구하는 것이 가장 안전합니다.