숨겨진 암진단 보험금, 4년 만에 찾아낸 이야기

진단명: 유방의 제자리암종 (D05)

환자 정보: 59세 / 여성

청구 내용: 암 수술 및 관련 치료비(수술비, 입원비, 항암 보조치료 등)

청구액: 5,480,000원

누락 보험금 유형: 진단비 중복 지급 누락

사례 요약

고객은 유방 제자리암 진단 후 표준치료를 받고 실손과 기본 암진단비를 청구하여 일부 금액을 수령했습니다.
그러나 과거에 체결한 구(舊)특약 가운데 동일 진단에 대해 중복 지급 규정이 존재한다는 조항이 있었고,
이 부분은 환자와 가족 모두가 인지하지 못한 상태였습니다.

발견 과정

보험설계사는 정기 계약 리뷰 과정에서 과거 계약서와 약관을 하나하나 대조했습니다.
상세 검토 중에 ‘동일 진단에 대해 추가 지급’이 가능한 구특약을 발견했고, 지급 여부를 보험사에 문의했습니다.
보험사는 소멸시효 및 중복지급 가능성 문제를 들어 초기에는 일부만 인정하려 했습니다.

추가 조치 및 소명

설계사는 병원 발급 진단서, 수술기록, 치료 영수증을 모아 손해사정사의 의견서를 함께 제출했습니다.
특히 약관 문구의 해석과 과거 특약의 적용 근거를 조목조목 정리해 재심을 요청했습니다.

최종 결과

재심 결과, 보험사는 구특약의 적용을 인정하여 **3,200,000원**을 추가 지급했습니다.
고객은 예상치 못한 추가 보험금으로 향후 치료비와 생활비 부담을 크게 경감할 수 있었습니다.
이번 사례는 오래된 약관과 특약까지 정기적으로 확인해야 하는 이유를 드러냅니다.