실손보험, 입원·통원 구분 오류로 인한 보험금 감액—실제 판례와 대응법

판례 내용: 입원 기록 누락, 통원만 인정된 감액 판결

2022년 대전지방법원은
고객이 3일 입원 후 통원 치료를 받았으나,
진단서와 영수증에 입원 기록이 누락되어
보험사가 ‘통원 치료’만 인정, 입원 특약 보험금은 지급하지 않은 사례에서
보험사의 감액 지급을 인정하는 판결을 내렸습니다.

판례 요약 및 실전 시사점

• 실손보험 청구 시 ‘입원/통원’ 내역 모두 서류에 명확히 반영 필수

• 진단서/영수증/확인서 등 서류 간 불일치 시 감액·거절 가능

• 설계사는 입원·통원별 영수증, 진단서, 치료내역 꼼꼼히 준비해야 함

실제 상담 활용 예시

고객: “입원했는데 보험금이 너무 적게 나왔어요.”
설계사: “진단서와 영수증에 입원기간이 정확히 명시되어 있는지 꼭 확인해보세요. 입원 내역 누락이 감액의 가장 흔한 원인입니다.”

체크리스트

• 실손보험 청구 전 입원·통원 내역 서류별로 구분 확인

• 영수증/진단서/확인서 일치 여부 점검

• 감액/거절된 사례, 판례·약관 근거로 고객에 상세 안내

FAQ

Q. 감액 판례 이후 구제 방법은 없나요?
A. 입원 내역이 확인되면 추가 서류 발급 후 이의신청이 가능하지만, 초기 서류 준비가 가장 중요합니다.