실손보험 청구 누락: 입원·통원 구분이 부른 착오

실제 사례: 입원인데 통원만 청구된 이유

정설계사는 3일 입원 치료 후 통원 치료를 받은 고객의 실손보험 청구를 맡았습니다. 하지만 실제 청구서는 ‘통원치료’만으로 접수되어 보험금이 반토막 났습니다.
확인해보니 진단서에 입원기간이 누락되고, 진료확인서·영수증도 통원만으로 처리된 게 원인이었습니다.
이후 설계사는 병원에 입원기간이 명확히 기재된 진단서, 입·통원 각각의 영수증, 진료확인서를 요청해 재청구했고, 보험금 전액을 받아냈습니다.

실손보험 청구의 핵심: 입원·통원 구분의 명확성

실손보험은 입원치료와 통원치료가 각기 다른 기준·특약으로 보험금이 지급됩니다.
따라서 입원치료의 경우, 입원일자, 입원한 병원, 치료내역이 진단서·영수증·확인서에 모두 명확히 나와야 하며,
통원치료 역시 별도의 내역과 증빙서류를 준비해야 합니다.

실제 상담 대화 예시

고객: “3일 동안 입원했는데 보험금이 너무 적게 나왔어요.”
설계사: “진단서에 입원기간이 빠져 있을 수 있습니다. 입원 내역, 진료확인서, 영수증을 다시 한 번 확인해 볼게요.”
고객: “서류에 뭐가 빠졌는지 잘 모르겠네요.”
설계사: “입원 치료 영수증과 통원 치료 영수증을 따로 받아주세요. 입원 기간, 병원명, 치료내역이 진단서에 다 들어가 있는지 꼭 확인해야 보험금 전액을 받을 수 있습니다.”

실무 체크리스트

• 진단서에 입원기간, 입원처, 치료내역이 모두 표기되어 있는지 확인

• 통원치료도 별도 영수증·진료확인서 준비

• 입·통원 모두 청구할 경우, 서류를 각각 준비

• 서류 누락 시, 병원에 추가 발급 요청

• 청구서 작성 전, 설계사가 서류 전체 직접 검토

자주 묻는 질문(FAQ)

Q. 입원 기간이 진단서에 누락된 경우, 보험금 청구가 거절되나요?
A. 네, 입원기간이 누락되면 입원특약 보험금은 지급되지 않습니다. 반드시 입원 내역이 포함된 서류로 재발급받아야 합니다.

Q. 통원·입원 둘 다 치료받았으면 둘 다 청구 가능한가요?
A. 네, 각각의 영수증·진단서·확인서를 준비하면 둘 다 청구할 수 있습니다.

Q. 병원이 서류 추가발급을 꺼리는 경우 어떻게 해야 하나요?
A. 환자의 정당한 권리임을 설명하고, 추가 발급 요청을 정중히 하세요. 필요하다면 설계사가 병원에 직접 전화로 안내해드릴 수도 있습니다.

설계사 실전 팁

• 청구 전 “입원·통원 치료 구분”을 반드시 고객에게 교육

• 실제 서류는 항상 설계사가 직접 확인, 누락 여부 체크

• 서류 누락 시, 빠른 재청구와 보완 요청이 청구 성공의 지름길