“진단명은 암인데, 코드가 다르다?”—암보험 부지급 최신 판례 해설

주요 판례: 암 진단명에도 ‘D코드’ 기재, 보험금 부지급

2024년 서울중앙지방법원은
고객이 ‘위암’으로 진단받고 보험금을 청구했으나
진단서 진단코드가 C16(암)이 아닌 D37(기타 신생물)로 기재돼
보험사가 지급을 거절한 사례에 대해
“보험사는 약관상 정한 암 진단코드(C00~C97) 없으면 보험금 지급 의무 없다”고 판결했습니다.

판례 요약 및 실전 시사점

• 진단명만 ‘암’이어도, 진단코드가 C00~C97(암코드)가 아니면 부지급 가능

• 설계사·고객 모두 진단서 발급 시 코드 일치 필수 확인

• 병원에 재발급/코드 정정 요청 등 사전 점검 중요

실제 상담 활용 예시

고객: “위암 진단인데 보험금이 왜 안 나오죠?”
설계사: “진단코드가 C로 시작하는지 꼭 확인해보세요. D코드라면 암보험이 거절될 수 있습니다. 필요한 경우 병원에 코드 정정 요청을 도와드릴 수 있습니다.”

체크리스트

• 진단서 발급 시 ‘진단명+코드’ 일치 여부 꼭 점검

• 코드 미일치 발견 시 즉시 병원에 정정 요청

• 약관 내 지급 기준 판례·사례 최신화 습관

FAQ

Q. 판례가 바뀔 수 있나요?
A. 법원은 일관되게 진단코드 기준을 적용 중이지만, 판례·약관 변경 시 최신 내용 확인 필수입니다.