진단코드 누락으로 보험금 거절, 실제 사례와 예방법

사례: 암 진단인데 보험금이 지급되지 않은 이유

1년 차 초보 설계사 이모씨는 고객의 암 진단 보험금 청구를 진행했으나, 뜻밖에도 보험사가 지급을 거절했습니다.
알고 보니, 진단서에는 ‘위암’이라고 명확히 적혀 있었지만 진단코드는 ‘C16’(위암) 대신 ‘D37’(기타 소화기계 신생물)이 적혀 있었던 것.
보험약관상 “C00~C97” 범위의 암 코드로 진단된 경우에만 보험금 지급이 가능하기 때문에, 이 작은 코드 차이로 보험금이 거절된 것이었습니다.

실제 상담 대화 예시

고객: “위암 진단 받았는데 보험금이 왜 안 나오나요?”
설계사: “진단서의 진단코드를 한 번 확인해보겠습니다. 혹시 ‘C’로 시작하는 숫자가 적혀 있나요?”
고객: “아니요, D37이라고 돼 있어요.”
설계사: “보험사는 ‘C00~C97’ 코드, 즉 암 코드가 있어야 지급이 가능합니다. 병원에 정확한 진단코드로 재발급을 요청드릴 수 있습니다.”

실전 체크리스트

• 진단서 발급 후 반드시 진단코드 확인

• 암(C00~C97) 코드가 맞는지 설계사가 직접 점검

• 코드 오류나 누락 시, 병원에 즉시 재발급 요청

• 청구 전 고객과 함께 진단서 내용 꼼꼼히 검토

• 동일 사례가 반복되지 않도록 상담 메뉴얼에 기록

FAQ

Q. 진단명만 암이면 보험금이 무조건 나오나요?
A. 아니요. 반드시 암 코드(C00~C97)가 진단서에 명확히 기재되어야 보험금이 지급됩니다.

Q. 병원이 코드 수정을 거부하면?
A. 환자의 권리임을 설명하고, 필요하다면 병원 담당자와 직접 통화해 사정을 알리세요. 필요 시 2차 병원 진단도 고려할 수 있습니다.