Uncategorized 숨은 보험금 찾은 사례

폐렴 입원, 감염병 특약 덕분에 입원비가 2배로 지급된 사례

누락된 보험금 90만원 찾아준 사례

폐렴 입원, 감염병 특약 덕분에 입원비가 2배로 지급된 사례

진단명: 폐렴 (J18)

환자 정보: 45세 / 남성

청구 내용: 폐렴 입원 치료비(병실료, 검사비, 항생제비 등)

청구액: 1,950,000원

누락 보험금 유형: 감염병 추가보장 특약 미청구

사례 요약

환자는 고열과 호흡곤란으로 응급실을 거쳐 중환자실은 아니지만 일반 병실에서 며칠간 입원 치료를 받았습니다.
초기 청구는 일반 입원비 기준으로만 접수되었고, 환자 본인도 과거 가입한 ‘감염병 진단·입원 시 추가 보장’ 특약을 인지하지 못했습니다.

발견 과정

보험설계사는 병원비 영수증을 정리해드리면서 과거 계약서를 확인했고, 특약 조항 중 감염병 항목이 폐렴에도 적용된다는 사실을 발견했습니다.
즉시 특약 적용 근거(진단서, 검사 결과 등)를 정리해 보험사에 추가 청구를 제기했습니다.

소명 및 처리

보험사는 일부 감염병 특약의 적용 범위에 관한 내부 검토를 이유로 서류 보완을 요청했습니다.
설계사는 해당 특약의 약관 그림과 진단코드 적용 사례를 비교하여 추가 소명자료를 제출했습니다.

최종 결과

결과적으로 감염병 특약이 인정되어 기존 지급금과 동일한 금액 **1,950,000원**이 추가로 지급되었습니다.
고객은 총 **3,900,000원**을 수령했고, 설계사는 이후 고객에게 관련 특약 내용을 이해하기 쉬운 문서로 정리해 드려 향후 누락을 방지했습니다.

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