52세 여성, 유방암 수술 후 놓친 수술비 특약 150만원 수령 진단명: 유방암 (C50) 환자 정보: 52세 / 여성 청구액: 3,500,000원 누락 보험금: 수술 특약 누락 (1,500,000원) 사례 개요 유방암으로 유방절제술을 받은 고객은 실손의료비와 암진단비만 청구하고 마무리했습니다. 하지만 과거 가입한 암수술 특약이 누락된 것을 보험설계사가 발견했습니다. 발견 및 결과 해당 수술이 특약의 지급 기준에 부합함을 확인 […]
33세 남성, 피부암 초기 진단 후 암진단비 누락 200만원 회수 진단명: 기저세포암 (C44) 환자 정보: 33세 / 남성 청구액: 1,100,000원 누락 보험금: 암진단비 특약 누락 (2,000,000원) 사례 개요 기저세포암(피부암의 일종)으로 제거 수술을 받은 고객은 실손 청구만 진행했으나, 암진단비 특약이 별도로 존재했음에도 인지하지 못하고 있었습니다. 결과 설계사의 보장 분석 후 보험사에 진단서 재제출 및 특약 적용 […]
41세 여성, 녹내장 치료 중 누락된 통원 보장금 58만원 추가 수령 진단명: 녹내장 (H40) 환자 정보: 41세 / 여성 청구액: 870,000원 누락 보험금: 통원 치료비 누락 (580,000원) 사례 개요 녹내장 치료를 위해 수개월간 통원치료를 받은 고객은 약값만 청구하고 나머지 진료비를 놓친 상태였습니다. 보험설계사는 치료내역서를 검토해 통원 보장이 가능한 특약이 있다는 점을 확인했습니다. 결과 누락된 통원 […]
60세 남성, 전립선비대증 치료 후 입원특약 누락금 76만원 수령 진단명: 전립선비대증 (N40) 환자 정보: 60세 / 남성 청구액: 1,250,000원 누락 보험금: 입원 특약 누락 (760,000원) 사례 개요 전립선비대증으로 일주일간 입원 치료를 받은 고객은 기본 실손의료비만 청구하고 마무리한 상태였습니다. 그러나 과거 가입한 입원일당 특약이 누락된 것을 보험설계사가 확인했습니다. 발견 및 결과 입원일수에 따라 지급되는 특약을 적용해 […]
38세 여성, 위궤양 입원 치료 후 놓친 통원특약 42만원 찾아줘 진단명: 위궤양 (K25) 환자 정보: 38세 / 여성 청구액: 980,000원 누락 보험금: 통원 특약 누락 (420,000원) 사례 개요 위궤양으로 입원 치료를 받은 고객은 실손 청구만 진행한 상태였습니다. 설계사는 입원 전후의 통원 기록을 확인하여, 통원 치료도 보장 대상임을 안내하고 추가 청구를 도왔습니다. 결과 통원특약에서 보장하는 외래 […]
45세 여성, 자궁경부암 수술 후 누락된 수술특약 110만원 수령 진단명: 자궁경부암 (C53) 환자 정보: 45세 / 여성 청구액: 2,200,000원 누락 보험금: 수술 특약 누락 (1,100,000원) 사례 개요 자궁경부암으로 수술을 받은 45세 여성 고객은 실손의료비만 청구한 상태였습니다. 하지만 과거 가입한 암수술 특약이 청구되지 않은 사실이 발견되어, 보험설계사가 이를 확인해 추가 청구를 도왔습니다. 발견 및 결과 수술코드와 […]
뇌혈관·심장질환 추가 보장, 진단명만으론 부족하다 실제 사례: 코드 하나 차이로 보장금이 반 토막 2년 차 박설계사는 뇌출혈 진단을 받은 고객의 청구를 담당했습니다. 진단서에는 ‘뇌출혈’로 표기돼 있었고, 코드는 I60(지주막하출혈)로만 명시되어 있었습니다. 보험금 일부만 지급되고, 뇌혈관질환 특약 금액은 전액 거절되었습니다.알고 보니 보험약관상 뇌출혈(I60), 뇌경색(I63), 뇌내출혈(I61) 등 각각의 코드가 추가로 필요했고, 영상검사 소견서에도 관련 질환 기록이 빠져 있었습니다.재진단 […]
암 진단코드 누락으로 인한 보험금 미지급, 이렇게 막는다 실제 사례: 암인데 보험금이 나오지 않은 이유 1년 차 신입 김설계사는 최근 당황스러운 경험을 했습니다. 암 진단을 받은 고객이 보험금을 청구했으나 지급이 거절된 것입니다. 고객의 진단서에는 “위암”으로 적혀 있었지만, 정작 진단코드는 ‘C16(위암)’이 아닌 ‘D37(소화기계의 기타 신생물)’로 기재돼 있었습니다. 실제로 보험사들은 약관에 명시된 암 코드(C00~C97)로 진단된 경우에만 암 […]
실손보험 청구 누락: 입원·통원 구분이 부른 착오 실제 사례: 입원인데 통원만 청구된 이유 정설계사는 3일 입원 치료 후 통원 치료를 받은 고객의 실손보험 청구를 맡았습니다. 하지만 실제 청구서는 ‘통원치료’만으로 접수되어 보험금이 반토막 났습니다.확인해보니 진단서에 입원기간이 누락되고, 진료확인서·영수증도 통원만으로 처리된 게 원인이었습니다.이후 설계사는 병원에 입원기간이 명확히 기재된 진단서, 입·통원 각각의 영수증, 진료확인서를 요청해 재청구했고, 보험금 전액을 […]
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