38세 여성, 위궤양 입원 치료 후 놓친 통원특약 42만원 찾아줘 진단명: 위궤양 (K25) 환자 정보: 38세 / 여성 청구액: 980,000원 누락 보험금: 통원 특약 누락 (420,000원) 사례 개요 위궤양으로 입원 치료를 받은 고객은 실손 청구만 진행한 상태였습니다. 설계사는 입원 전후의 통원 기록을 확인하여, 통원 치료도 보장 대상임을 안내하고 추가 청구를 도왔습니다. 결과 통원특약에서 보장하는 외래 […]
45세 여성, 자궁경부암 수술 후 누락된 수술특약 110만원 수령 진단명: 자궁경부암 (C53) 환자 정보: 45세 / 여성 청구액: 2,200,000원 누락 보험금: 수술 특약 누락 (1,100,000원) 사례 개요 자궁경부암으로 수술을 받은 45세 여성 고객은 실손의료비만 청구한 상태였습니다. 하지만 과거 가입한 암수술 특약이 청구되지 않은 사실이 발견되어, 보험설계사가 이를 확인해 추가 청구를 도왔습니다. 발견 및 결과 수술코드와 […]
뇌혈관·심장질환 추가 보장, 진단명만으론 부족하다 실제 사례: 코드 하나 차이로 보장금이 반 토막 2년 차 박설계사는 뇌출혈 진단을 받은 고객의 청구를 담당했습니다. 진단서에는 ‘뇌출혈’로 표기돼 있었고, 코드는 I60(지주막하출혈)로만 명시되어 있었습니다. 보험금 일부만 지급되고, 뇌혈관질환 특약 금액은 전액 거절되었습니다.알고 보니 보험약관상 뇌출혈(I60), 뇌경색(I63), 뇌내출혈(I61) 등 각각의 코드가 추가로 필요했고, 영상검사 소견서에도 관련 질환 기록이 빠져 있었습니다.재진단 […]
암 진단코드 누락으로 인한 보험금 미지급, 이렇게 막는다 실제 사례: 암인데 보험금이 나오지 않은 이유 1년 차 신입 김설계사는 최근 당황스러운 경험을 했습니다. 암 진단을 받은 고객이 보험금을 청구했으나 지급이 거절된 것입니다. 고객의 진단서에는 “위암”으로 적혀 있었지만, 정작 진단코드는 ‘C16(위암)’이 아닌 ‘D37(소화기계의 기타 신생물)’로 기재돼 있었습니다. 실제로 보험사들은 약관에 명시된 암 코드(C00~C97)로 진단된 경우에만 암 […]
실손보험 청구 누락: 입원·통원 구분이 부른 착오 실제 사례: 입원인데 통원만 청구된 이유 정설계사는 3일 입원 치료 후 통원 치료를 받은 고객의 실손보험 청구를 맡았습니다. 하지만 실제 청구서는 ‘통원치료’만으로 접수되어 보험금이 반토막 났습니다.확인해보니 진단서에 입원기간이 누락되고, 진료확인서·영수증도 통원만으로 처리된 게 원인이었습니다.이후 설계사는 병원에 입원기간이 명확히 기재된 진단서, 입·통원 각각의 영수증, 진료확인서를 요청해 재청구했고, 보험금 전액을 […]
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