교통사고로 인한 골절, 추가 지급된 상해수술비 진단명: 대퇴골 골절 (S72) 환자 정보: 45세 / 남성 청구 내용: 교통사고로 인한 대퇴골 골절 수술 및 입원비 청구 청구액: 4,500,000원 누락 보험금 유형: 상해수술 특약 누락 누락 설명: 고객은 실손의료비와 입원일당만 지급받았으나, 가입한 상해수술 특약에 따른 별도 보장이 청구되지 않음. 발견 과정: 사고 후 설계사가 진단서와 수술확인서를 검토하는 […]
위암 수술 후 누락된 진단비 찾아드린 사례 진단명: 위암 (C16) 환자 정보: 62세 / 남성 청구 내용: 위암 수술 및 항암 치료 관련 진단비, 입원비, 실손의료비 청구 청구액: 5,800,000원 누락 보험금 유형: 진단비 추가 지급 누락 누락 설명: 초기 청구 시 암 진단비 1회만 지급되었으나, 가입 상품 약관상 위암은 별도의 수술 진단비와 항암치료 특약이 중복 […]
55세 남성, 전립선암 진단 후 미청구 진단비 300만원 수령 진단명: 전립선암 (C61) 환자 정보: 55세 / 남성 청구액: 2,100,000원 누락 보험금: 암 진단 특약 누락 (3,000,000원) 사례 개요 전립선암 진단을 받고 방사선 치료를 진행한 고객은 실손의료비만 청구한 상태였습니다. 보험설계사가 보장 분석을 진행하며 암 진단 특약이 포함된 점을 확인하고, 진단서 및 병리결과를 다시 제출하도록 안내했습니다. 결과 […]
58세 여성, 대장용종 제거 후 특약 누락 보험금 95만원 수령 진단명: 대장의 양성 신생물 (D12) 환자 정보: 58세 / 여성 청구액: 1,480,000원 누락 보험금: 내시경 수술 특약 누락 (950,000원) 사례 개요 대장내시경 중 발견된 용종 3개를 제거한 고객은 실손 청구만 진행했습니다. 그러나 과거 가입한 내시경 수술 특약에서 해당 수술도 보장된다는 사실을 인지하지 못하고 있었습니다. 결과 […]
52세 여성, 유방암 수술 후 놓친 수술비 특약 150만원 수령 진단명: 유방암 (C50) 환자 정보: 52세 / 여성 청구액: 3,500,000원 누락 보험금: 수술 특약 누락 (1,500,000원) 사례 개요 유방암으로 유방절제술을 받은 고객은 실손의료비와 암진단비만 청구하고 마무리했습니다. 하지만 과거 가입한 암수술 특약이 누락된 것을 보험설계사가 발견했습니다. 발견 및 결과 해당 수술이 특약의 지급 기준에 부합함을 확인 […]
45세 여성, 자궁경부암 수술 후 누락된 수술특약 110만원 수령 진단명: 자궁경부암 (C53) 환자 정보: 45세 / 여성 청구액: 2,200,000원 누락 보험금: 수술 특약 누락 (1,100,000원) 사례 개요 자궁경부암으로 수술을 받은 45세 여성 고객은 실손의료비만 청구한 상태였습니다. 하지만 과거 가입한 암수술 특약이 청구되지 않은 사실이 발견되어, 보험설계사가 이를 확인해 추가 청구를 도왔습니다. 발견 및 결과 수술코드와 […]
뇌혈관·심장질환 추가 보장, 진단명만으론 부족하다 실제 사례: 코드 하나 차이로 보장금이 반 토막 2년 차 박설계사는 뇌출혈 진단을 받은 고객의 청구를 담당했습니다. 진단서에는 ‘뇌출혈’로 표기돼 있었고, 코드는 I60(지주막하출혈)로만 명시되어 있었습니다. 보험금 일부만 지급되고, 뇌혈관질환 특약 금액은 전액 거절되었습니다.알고 보니 보험약관상 뇌출혈(I60), 뇌경색(I63), 뇌내출혈(I61) 등 각각의 코드가 추가로 필요했고, 영상검사 소견서에도 관련 질환 기록이 빠져 있었습니다.재진단 […]
실손보험 청구 누락: 입원·통원 구분이 부른 착오 실제 사례: 입원인데 통원만 청구된 이유 정설계사는 3일 입원 치료 후 통원 치료를 받은 고객의 실손보험 청구를 맡았습니다. 하지만 실제 청구서는 ‘통원치료’만으로 접수되어 보험금이 반토막 났습니다.확인해보니 진단서에 입원기간이 누락되고, 진료확인서·영수증도 통원만으로 처리된 게 원인이었습니다.이후 설계사는 병원에 입원기간이 명확히 기재된 진단서, 입·통원 각각의 영수증, 진료확인서를 요청해 재청구했고, 보험금 전액을 […]
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