누락된 보험금 2670만원 찾은 사례
숨은 보험금 찾은 사례

47세 남성, 허리디스크 치료 후 통원치료비 64만원 누락 확인

47세 남성, 허리디스크 치료 후 통원치료비 64만원 누락 확인 진단명: 요추 추간판 장애 (M51) 환자 정보: 47세 / 남성 청구액: 1,050,000원 누락 보험금: 통원 치료비 누락 (640,000원) 사례 개요 허리디스크로 통원 치료를 수개월간 받았으나, 고객은 실손청구가 가능한 기간을 놓쳐 일부만 청구한 상태였습니다. 보험설계사는 병원 진료기록을 토대로 추가 통원 치료 가능 기간을 확인했습니다. 결과 접수 기한이 […]

누락된 보험금 300만원 찾아준 사례
숨은 보험금 찾은 사례

뇌출혈 후유장해 보험금 320만원 누락 후 수령

53세 남성, 뇌출혈 후유장해 보험금 320만원 누락 후 수령 진단명: 뇌출혈 (I61) 환자 정보: 53세 / 남성 청구액: 5,400,000원 누락 보험금: 후유장해 특약 누락 (3,200,000원) 사례 개요 53세 남성 고객은 뇌출혈로 입원 후 실손의료비와 진단비를 청구했으나, 후유장해에 대한 추가 보험금은 청구되지 않았습니다. 설계사는 고객의 증상 지속 여부를 확인하고 후유장해 진단서를 발급받아 보험사에 추가 청구를 진행했습니다. […]

진단코드로 보는 사례

암 진단코드 누락으로 인한 보험금 미지급, 이렇게 막는다

암 진단코드 누락으로 인한 보험금 미지급, 이렇게 막는다 실제 사례: 암인데 보험금이 나오지 않은 이유 1년 차 신입 김설계사는 최근 당황스러운 경험을 했습니다. 암 진단을 받은 고객이 보험금을 청구했으나 지급이 거절된 것입니다. 고객의 진단서에는 “위암”으로 적혀 있었지만, 정작 진단코드는 ‘C16(위암)’이 아닌 ‘D37(소화기계의 기타 신생물)’로 기재돼 있었습니다. 실제로 보험사들은 약관에 명시된 암 코드(C00~C97)로 진단된 경우에만 암 […]

진단코드로 보는 사례

실손보험 청구 누락: 입원·통원 구분이 부른 착오

실손보험 청구 누락: 입원·통원 구분이 부른 착오 실제 사례: 입원인데 통원만 청구된 이유 정설계사는 3일 입원 치료 후 통원 치료를 받은 고객의 실손보험 청구를 맡았습니다. 하지만 실제 청구서는 ‘통원치료’만으로 접수되어 보험금이 반토막 났습니다.확인해보니 진단서에 입원기간이 누락되고, 진료확인서·영수증도 통원만으로 처리된 게 원인이었습니다.이후 설계사는 병원에 입원기간이 명확히 기재된 진단서, 입·통원 각각의 영수증, 진료확인서를 요청해 재청구했고, 보험금 전액을 […]

입문 Q&A

실전 Q&A: 초보 설계사가 가장 헷갈리는 용어 해설

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