교통사고로 인한 골절, 추가 지급된 상해수술비 진단명: 대퇴골 골절 (S72) 환자 정보: 45세 / 남성 청구 내용: 교통사고로 인한 대퇴골 골절 수술 및 입원비 청구 청구액: 4,500,000원 누락 보험금 유형: 상해수술 특약 누락 누락 설명: 고객은 실손의료비와 입원일당만 지급받았으나, 가입한 상해수술 특약에 따른 별도 보장이 청구되지 않음. 발견 과정: 사고 후 설계사가 진단서와 수술확인서를 검토하는 […]
폐렴 입원, 감염병 특약 덕분에 입원비가 2배로 지급된 사례 진단명: 폐렴 (J18) 환자 정보: 45세 / 남성 청구 내용: 폐렴 입원 치료비(병실료, 검사비, 항생제비 등) 청구액: 1,950,000원 누락 보험금 유형: 감염병 추가보장 특약 미청구 사례 요약 환자는 고열과 호흡곤란으로 응급실을 거쳐 중환자실은 아니지만 일반 병실에서 며칠간 입원 치료를 받았습니다. 초기 청구는 일반 입원비 기준으로만 접수되었고, […]
39세 남성, 손목 골절 후 골절진단비 50만원 미청구 확인 진단명: 요골 원위부 골절 (S52) 환자 정보: 39세 / 남성 청구액: 870,000원 누락 보험금: 골절진단 특약 누락 (500,000원) 사례 개요 자전거 사고로 손목 골절 후 깁스 치료를 받은 고객은 실손보험으로 병원비만 청구했습니다. 담당 설계사가 사고 내용을 듣고 골절 진단 특약 가입 여부를 확인한 결과, 보장 대상에 […]
31세 여성, 대상포진 치료 중 입원특약 누락 88만원 수령 진단명: 대상포진 (B02) 환자 정보: 31세 / 여성 청구액: 1,050,000원 누락 보험금: 입원 특약 누락 (880,000원) 사례 개요 대상포진으로 통증이 심해 입원 치료를 받은 고객은 실손 청구만 진행했습니다. 이후 설계사의 보험 리모델링 과정에서 입원일당 특약이 가입되어 있었음이 확인됐습니다. 결과 입원일수와 진단서, 입퇴원 확인서를 제출하여 총 88만원의 […]
38세 여성, 위궤양 입원 치료 후 놓친 통원특약 42만원 찾아줘 진단명: 위궤양 (K25) 환자 정보: 38세 / 여성 청구액: 980,000원 누락 보험금: 통원 특약 누락 (420,000원) 사례 개요 위궤양으로 입원 치료를 받은 고객은 실손 청구만 진행한 상태였습니다. 설계사는 입원 전후의 통원 기록을 확인하여, 통원 치료도 보장 대상임을 안내하고 추가 청구를 도왔습니다. 결과 통원특약에서 보장하는 외래 […]
실손보험 청구 누락: 입원·통원 구분이 부른 착오 실제 사례: 입원인데 통원만 청구된 이유 정설계사는 3일 입원 치료 후 통원 치료를 받은 고객의 실손보험 청구를 맡았습니다. 하지만 실제 청구서는 ‘통원치료’만으로 접수되어 보험금이 반토막 났습니다.확인해보니 진단서에 입원기간이 누락되고, 진료확인서·영수증도 통원만으로 처리된 게 원인이었습니다.이후 설계사는 병원에 입원기간이 명확히 기재된 진단서, 입·통원 각각의 영수증, 진료확인서를 요청해 재청구했고, 보험금 전액을 […]
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